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Los efectos colaterales de la pandemia en la atención a pacientes con otras patologías

Que sucede con la atención médica a pacientes cardiovasculares y oncológicos durante el brote de una enfermedad infecciosa como el producido por el virus SARS-CoV-2 (REUTERS/Aly Song) (ALY SONG/)

A fines de marzo, Zoran Lasic, cardiólogo intervencionista del Centro Médico del Hospital de Jamaica y del Hospital Lenox Hill de Nueva York, estaba terminando la clínica de la tarde cuando una colega enfermera se le acercó para pedirle un consejo. Su esposo, un hombre de 56 años, cuyo padre murió de un paro cardíaco repentino a los 55 años, había sentido presión en el pecho. La presión irradiaba por sus brazos y ocasionalmente hasta su cuello y, el día anterior, había estado acompañado de disnea -ahogo o dificultad para respirar- y diaforesis -sudoración abundante-, lo que lo preocupaba lo suficiente como para llamar a una ambulancia. Los técnicos médicos de emergencia hicieron un electrocardiograma, afirmaron que se veía bien y le dijeron que llamara a su médico de atención primaria. Lo hizo, y se le informó que, dado el brote de COVID-19 de Nueva York, no era un buen momento para ir al hospital. Un día después, su colega le preguntó a Lasic, ¿qué deberían hacer?

Casi apopléctico -es decir con un síndrome neurológico de aparición brusca que puede incluir un cierto grado de parálisis muscular y suspensión parcial de la actividad cerebral-, Lasic aconsejó una angiografía coronaria urgente, que realizó unas horas más tarde. El hombre tenía un trombo que se extendía desde su arteria descendente anterior proximal a media izquierda y se volvió hemodinámicamente inestable durante el procedimiento. Sin embargo, la revascularización fue exitosa y fue dado de alta al día siguiente con función ventricular izquierda preservada. Lasic describe un declive precipitado en toda la región de Nueva York en pacientes que presentan síndromes coronarios agudos, teme que otros no tengan tanta suerte. “Creo que el número de pacientes muertos por otras patologías será mucho mayor que los fallecidos por coronavirus”, advirtió.

A medida que la pandemia de coronavirus enfoca la atención médica en el tratamiento de pacientes afectados y en la protección de otros contra la infección, ¿cómo cuidamos mejor a las personas con enfermedades no relacionadas con COVID? Para algunos, los nuevos riesgos pueden justificar la reconsideración de los estándares habituales de atención. Para otros, la necesidad de proteger a los profesionales de la salud y preservar la capacidad de atención crítica se tiene que tener en cuenta en las decisiones. Y para todos, la transformación radical del sistema de atención médica afectará la capacidad de los sanitaristas de mantener una atención de alta calidad. Michael Grossbard, jefe de hematología del Hospital Langone de la Universidad de Nueva York, analizó: “Nuestra práctica de la medicina ha cambiado más en 1 semana que en mis 28 años anteriores de trayectoria juntos”.

La atención del cáncer, que a menudo implica terapia inmunosupresora, resección tumoral y tratamiento hospitalario, se ha visto desproporcionadamente afectada por COVID-19 (REUTERS / Demet Isil Yilmaz)
La atención del cáncer, que a menudo implica terapia inmunosupresora, resección tumoral y tratamiento hospitalario, se ha visto desproporcionadamente afectada por COVID-19 (REUTERS / Demet Isil Yilmaz) (DEMET ISIL YILMAZ/)

La atención del cáncer, que a menudo implica terapia inmunosupresora, resección tumoral y tratamiento hospitalario, se ha visto desproporcionadamente afectada por COVID-19. Grossbard, que trata principalmente el linfoma, tiene la tarea de revisar los protocolos de quimioterapia para minimizar tanto la frecuencia de las visitas de esta práctica como el grado de inmunosupresión. Por ejemplo, aunque los pacientes con linfoma de bajo grado generalmente reciben terapia de mantenimiento, no se recomendará por ahora porque requiere una visita al consultorio, empeora la inmunosupresión y mejora la supervivencia libre de progresión pero no en general.

Han surgido otras modificaciones de protocolo debido a cancelaciones de cirugías programadas. Por ejemplo, a algunos pacientes con tumores sólidos, como los cánceres de seno y rectal, se les ofrece terapia sistémica antes, en lugar de después del tratamiento.

Muchas modificaciones pueden no afectar los resultados a largo plazo. Eric Winer, un oncólogo de seno del Instituto de Cáncer Dana-Farber, cree, por ejemplo, que administrar terapia antihormonal a mujeres con tumores de seno con receptores hormonales positivos y retrasar la cirugía probablemente no alterará la supervivencia general, aunque este enfoque no ha sido probado formalmente en la enfermedad en primer estadio. Pero incluso cuando existe una mayor incertidumbre sobre las modificaciones del tratamiento, Winer ha quedado impresionado por la alta aceptación de muchos pacientes.

Michael Grossbard, jefe de hematología del Hospital Langone de la Universidad de Nueva York, analizó: “Nuestra práctica de la medicina ha cambiado más en 1 semana que en mis 28 años anteriores juntos” (REUTERS/Lucas Jackson)
Michael Grossbard, jefe de hematología del Hospital Langone de la Universidad de Nueva York, analizó: “Nuestra práctica de la medicina ha cambiado más en 1 semana que en mis 28 años anteriores juntos” (REUTERS/Lucas Jackson) (LUCAS JACKSON/)

La señora “C”, una paciente de Winer de 40 años que recientemente fue diagnosticada con cáncer de mama inflamatorio, atraviesa un tratamiento que generalmente involucra de 4 a 6 meses de quimioterapia seguida de escisión quirúrgica -extirpación de tejido-, aunque como ella mismo dijo: “Cuando uno tiene cáncer, la primera reacción es ‘solo sáquelo de mi cuerpo ahora’”. Pero mientras ella y Winer observaban como el COVID-19 diezmó Italia, comenzaron a discutir qué significaría para ella la evolución de la situación. La paciente había comenzado a recibir una antraciclina -antibiótico oncológico-, lo que aumentó su riesgo de infección, y se suponía que debía someterse a una cirugía en mayo. No estaba claro si su cirugía continuaría o cuándo, pero ella y Winer habían acordado que si se posponía, reanudaría la terapia sistémica dirigida. Parecía tomar esta incertidumbre con calma, en parte porque la erupción característica del cáncer de mama inflamatorio desapareció después de que ella comenzó a recibir trastuzumab, un medicamento oncológico, hace unos meses. “Literalmente vi que mi cáncer se contraía, estoy muy agradecida de que estemos donde estamos ahora, en lugar de hace 25 años”, afirmó.

Suspender otros aspectos de la atención del cáncer tendrá consecuencias más graves. David Ryan, jefe de oncología del Hospital General de Massachusetts (MGH), declaró a The New England Journal of Medicine que “tres grupos de pacientes lo preocupan más”. Los primeros son el subgrupo de pacientes con linfoma para quienes la terapia CAR-T (tipo de tratamiento presencial para el que se cambian las células T que son un tipo de célula inmunitaria de un paciente en el laboratorio a fin de que se unan a las células cancerosas y las destruyan) es potencialmente curativa. Más de la mitad de estos pacientes reciben terapia en ensayos clínicos, muchos de los cuales se han detenido en medio de las cuarentenas implementadas en toda la sociedad; incluso si la inscripción pudiera continuar, existe preocupación por la necesidad de atención en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un sistema con recursos limitados. Una preocupación relacionada es para los pacientes que requieren trasplantes de médula ósea, dado su alto riesgo de infección y la posible necesidad de atención en la UCI.

Suspender otros aspectos de la atención del cáncer tendrá consecuencias más graves (Shutterstock)
Suspender otros aspectos de la atención del cáncer tendrá consecuencias más graves (Shutterstock)

Finalmente, y lo más desgarrador según el doctor Ryan, son pacientes con tumores refractarios que se están acercando al final de la vida, pero para quienes una terapia dirigida experimental puede ser prometedora. De lo contrario, Ryan ofrecería la inscripción de estos pacientes en un ensayo de fase temprana. Un análisis reciente sugiere que dicha inscripción se asocia con un beneficio clínico en casi el 20% de los pacientes, y la participación permite a los pacientes tener algo de esperanza en sus días de muerte y sentir que están “devolviendo” a la comunidad científica.

El costo individual, a medida que los ensayos clínicos se ralentizan, se refleja en un costo social. Para Ryan, “no hay duda de que la investigación clínica en cáncer se retrasará al menos un año, ya que todos abandonamos lo que estamos haciendo para cuidar la oleada de pacientes COVID-19”.

Proteger a nuestros pacientes, preservarnos a nosotros mismos

Otra compensación inquietante es la que existe entre las necesidades de procedimientos de los pacientes y la necesidad de proteger a los médicos, enfermeros, y preservar la capacidad hospitalaria. Por ejemplo, una mujer de unos 70 años con algunos factores de riesgo cardíaco que desarrolló presión en el pecho y falta de aliento, era reacia a ir al hospital, y cuando se presentó, en una institución de gran prestigio, necesitaba una intubación urgente. Cuando la radiografía de tórax reveló un edema intersticial bilateral, se convirtió en una “exclusión de COVID” y fue transferida a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mientras su equipo esperaba los resultados de la prueba de COVID, su nivel de troponina aumentó, causando una creciente preocupación por un síndrome coronario agudo. Aunque esta sospecha generalmente provocaría una angiografía coronaria más urgente, la incertidumbre sobre el estado de COVID retrasó el procedimiento. Cuando el resultado de COVID resultó negativo, se sometió a una angiografía coronaria urgente, que reveló una oclusión coronaria aguda. Para entonces, sin embargo, había desarrollado un shock cardiogénico progresivo y finalmente murió.

"No hay duda de que la investigación clínica en cáncer se retrasará al menos un año, ya que todos abandonamos lo que estamos haciendo para cuidar la oleada de pacientes COVID-19”, vaticinó el doctor David Ryan (REUTERS/Yves Herman)
"No hay duda de que la investigación clínica en cáncer se retrasará al menos un año, ya que todos abandonamos lo que estamos haciendo para cuidar la oleada de pacientes COVID-19”, vaticinó el doctor David Ryan (REUTERS/Yves Herman) (YVES HERMAN/)

Aunque los médicos a menudo deben emitir juicios en medio de la incertidumbre, generalmente se enfocan en el riesgo del paciente, no en el nuestro. En una epidemia de enfermedad infecciosa, nuestro cálculo debe incorporar nuestro propio riesgo de exposición, y cómo la exposición limitaría nuestra capacidad de cuidar a futuros pacientes.

La agonía y la complejidad de estas decisiones se ven agravadas actualmente por la escasez de equipos de protección personal (EPP). Ajay Kirtane, cardiólogo intervencionista en Columbia, coautor de recomendaciones para laboratorios de cateterismo cardíaco durante la pandemia, deslizó: “se les dice a las personas que realicen procedimientos con protección inadecuada”. Aunque estas recomendaciones apuntan a minimizar tanto la exposición del personal como la utilización de los recursos, Kirtane reconoce las posibles consecuencias de la precaución. “Una de las historias aún por contar de la pandemia de COVID-19 es el reconocimiento de que las proscripciones (necesarias) sobre el desempeño de los casos menos urgentes han provocado daños colaterales a tantos pacientes con afecciones médicas que realmente no pudieron esperar”.

"Aunque los médicos a menudo deben emitir juicios en medio de la incertidumbre, generalmente se enfocan en el riesgo del paciente, no en el nuestro", analizó la médica cardióloga y autora del paper científico en The New England Journal of Medicine, Lisa Rosenbaum (REUTERS/Diego Vara)
"Aunque los médicos a menudo deben emitir juicios en medio de la incertidumbre, generalmente se enfocan en el riesgo del paciente, no en el nuestro", analizó la médica cardióloga y autora del paper científico en The New England Journal of Medicine, Lisa Rosenbaum (REUTERS/Diego Vara) (DIEGO VARA/)

Como enfatizó Robert Yeh, un cardiólogo intervencionista e investigador de servicios de salud en el Centro Médico de Diáconos Beth Israel de Boston, “tal vez nunca ha habido una brecha mayor entre lo que necesitamos saber con urgencia y lo que realmente se puede conocer”. Desde preguntas de cuánto tiempo posponer los procedimientos electivos, hasta decisiones de tratamiento, como tratar a COVID-19 con terapias de investigación, ha aumentado el riesgo de “no entender el universo que no buscamos”. Refiriéndose a la reducción global en pacientes que presentan síndromes coronarios agudos, Yeh teme que nuestro énfasis en las medidas de mitigación social haga que las personas que realmente necesitan atención tengan miedo de buscarla. Igualmente preocupante es cómo tratamos a las personas con infarto de miocardio que llegan al hospital.

Quizás el mayor desafío, entonces, es invisible: ¿Cómo podemos ayudar a las personas que tienen miedo de buscar atención para comenzar? Hasta la fecha, muchos mensajes de salud pública relacionados con COVID se han centrado en el distanciamiento social, la higiene de las manos, el equipo de protección para los trabajadores de la salud y la necesidad de aumentar las pruebas diagnósticas. Sin embargo, a medida que comenzamos a observar menos ingresos por emergencias comunes, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, la necesidad de vigilancia sobre la transmisión viral no necesita restar valor a un mensaje igualmente importante: COVID o no COVID, todavía estamos aquí para atenderlo.

Lisa Rosenbaum es médica cardióloga, corresponsal nacional del New England Journal of Medicine y pertenece al staff de profesores del Hospital de Brigham and Women’s, que pertenece a la Escuela de Medicina de Harvard

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